申請書一覧

届出書等への押印の取り扱いについて

当健康保険組合へ提出いただく際の届出書等への押印については、次の考え方により取り扱っています。

  • 資格取得届などの当健康保険組合から現金の振り込みが発生しない場合の取り扱い

    ①事業主と当健康保険組合の間でのみで行われる届出書等への押印については、事業主の押印は廃止。

    ②事業主と加入者及び当健康保険組合の間で行われる届出書等への事業主の押印は廃止。
    加入者の押印については、届出書等に「被保険者等が届出書を記載」または「被保険者等が届出書記載内容を確認」した旨を届出書等に明示している場合に限り省略可。

  • 保険給付費や補助金など、当健康保険組合から現金の振り込みが発生する場合の取り扱い

    ①事業主の証明における押印は廃止。

    ②被保険者または請求者（以下「請求者等」といいます。）と同一名義の口座に振り込む場合の請求者等の押印は省略可。

    ③医師の証明における押印は廃止

  • 口座振替依頼書など、事業主、加入者、請求者等及び当健康保険組合以外の者（以下「第三者等」といいます。）を経由する場合の取り扱い（ただし、上記2.③の届出書等における「医師」を除く。）
    原則、すべての者の押印が必要。（ただし、第三者等において、押印不要により取り扱う場合を除く。）

なお、旧様式により届出書等をご提出いただく場合でも、上記1．～3．の要件に該当する場合は、押印がなくても取り扱いします。

適用関連書類

書式 記入例
「健康保険（厚生年金保険）被保険者資格取得届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者資格取得届」		 記入例
「健康保険（厚生年金保険）被保険者資格喪失届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者資格喪失届」		 記入例
「健康保険証　回収不能・滅失届」（資格喪失・被扶養者異動の際に添付できない場合に提出）
「健康保険証　回収不能・滅失届」（資格喪失・被扶養者異動の際に添付できない場合に提出）		 記入例
「健康保険　資格確認書　回収不能・滅失届」
「健康保険　資格確認書　回収不能・滅失届」		 記入例
「健康保険（厚生年金保険）被保険者月額変更届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者月額変更届」		 記入例
「健康保険（厚生年金保険）被保険者賞与支払届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者賞与支払届」		 記入例
「健康保険（厚生年金保険）賞与支給・不支給報告書」（支給の場合は賞与支払届と併せて健康保険組合、不支給の場合は健康保険組合と日本年金機構へ提出）
「健康保険（厚生年金保険）賞与支給・不支給報告書」（支給の場合は賞与支払届と併せて健康保険組合、不支給の場合は健康保険組合と日本年金機構へ提出）		 記入例（支給あり）
記入例（支給なし）
「健康保険（厚生年金保険）被保険者報酬月額算定基礎届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者報酬月額算定基礎届」		 記入例
「健康保険　被扶養者（異動）届（2枚）」（国民年金第3号被保険者に該当する場合は、別途、「国民年金第３号被保険者関係届」を年金機構に提出。）
「健康保険　被扶養者（異動）届（2枚）」（国民年金第3号被保険者に該当する場合は、別途、「国民年金第３号被保険者関係届」を年金機構に提出。）		 記入例（該当）
記入例（非該当）
「被扶養者の収入に関する現況届」（16歳以上の方を被扶養者とする場合に被扶養者（異動）届と併せて提出）
「被扶養者の収入に関する現況届」（16歳以上の方を被扶養者とする場合に被扶養者（異動）届と併せて提出）		 記入例（学生の場合）
記入例（学生以外）
「健康保険　資格確認書(再)交付申請書」
「健康保険　資格確認書(再)交付申請書」		 記入例
「健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書」
「健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書」		 記入例
「健康保険　高齢受給者証再交付申請書」
「健康保険　高齢受給者証再交付申請書」		 記入例
「健康保険　被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届」
「健康保険　被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届」		 －
「健康保険　被保険者・被扶養者住所変更届」
「健康保険　被保険者・被扶養者住所変更届」		 記入例
「健康保険　被保険者・被扶養者生年月日訂正届」
「健康保険　被保険者・被扶養者生年月日訂正届」		 －
「健康保険（厚生年金保険）適用事業所名称/所在地　変更（訂正）届」
「健康保険（厚生年金保険）適用事業所名称/所在地　変更（訂正）届」		 －
「健康保険（厚生年金保険）事業所関係　変更（訂正）届」
「健康保険（厚生年金保険）事業所関係　変更（訂正）届」		 記入例
「健康保険（厚生年金保険）被保険者所属選択・２以上事業所勤務届」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者所属選択・２以上事業所勤務届」		 －
「健康保険（厚生年金保険）被保険者産前産後休業取得者申出書」
「健康保険（厚生年金保険）被保険者産前産後休業取得者申出書」		 －
「健康保険（厚生年金保険）育児休業等取得者申出書」
「健康保険（厚生年金保険）育児休業等取得者申出書」		 －
「健康保険（厚生年金保険）育児休業等終了時報酬月額変更届」
「健康保険（厚生年金保険）育児休業等終了時報酬月額変更届」		 －
「健康保険（厚生年金保険）産前産後休業終了時報酬月額変更届」
「健康保険（厚生年金保険）産前産後休業終了時報酬月額変更届」		 －
「介護保険適用除外等該当・非該当届」
「介護保険適用除外等該当・非該当届」		 －
「健康保険任意継続資格取得申出書」
「健康保険任意継続資格取得申出書」		 記入例
「健康保険任意継続資格喪失申出書」（就職した場合）
「健康保険任意継続資格喪失申出書」（就職した場合）		 記入例（就職した場合）
「健康保険任意継続任意資格喪失申出書」（任意で喪失したい場合）
「健康保険任意継続任意資格喪失申出書」（任意で喪失したい場合）		 記入例（任意で喪失したい場合）
「健康保険料納入証明願」
「健康保険料納入証明願」		 －
「健康保険料口座振替依頼書」（埼玉りそな銀行または武蔵野銀行に限る。）
「健康保険料口座振替依頼書」（埼玉りそな銀行または武蔵野銀行に限る。）		 記入例

給付関係書類

※エクセル形式の申請書について
Microsoft Edge をご利用の場合は右クリックして「名前をつけてファイルを保存」を選択し、ダウンロードしてご利用いただきますようお願いいたします。

書式 記入例
※マイナ保険証を利用すると限度額適用認定証は不要となります。マイナ保険証の利用をご検討ください。
「限度額適用認定申請書」
「限度額適用認定申請書」		 記入例
「傷病手当金支給申請書（2枚）」
「傷病手当金支給申請書（2枚）」		 記入例
「出産手当金支給申請書（2枚）」
「出産手当金支給申請書（2枚）」		 記入例
「療養費支給申請書」
「療養費支給申請書」		 記入例
「埋葬料（費）請求書」
「埋葬料（費）請求書」		 記入例
「出産育児一時金支給申請書」（直接支払制度を利用していない場合に限る。）
「出産育児一時金支給申請書」（直接支払制度を利用していない場合に限る。）		 記入例
「特定疾病療養受療証交付申請書」
「特定疾病療養受療証交付申請書」		 記入例
「第三者行為による傷病届」
「第三者行為による傷病届」		 記入例
「事故発生状況報告書」
「事故発生状況報告書」		 記入例
「（損害賠償請求に関する）同意書」
「（損害賠償請求に関する）同意書」		 記入例
「傷病原因届」
「傷病原因届」		 記入例

その他

書式 記入例
「健康保険・厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票」（被保険者が資格喪失したとき。または被扶養者が扶養から外れたとき。）
「健康保険・厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票」（被保険者が資格喪失したとき。または被扶養者が扶養から外れたとき。）		 －
「国民年金第３号被保険者関係届」（20歳以上60歳未満の被扶養配偶者が加入したとき。または20歳以上60歳未満の被扶養配偶者が厚生年金加入以外の理由で扶養から外れたとき。）
「国民年金第３号被保険者関係届」（20歳以上60歳未満の被扶養配偶者が加入したとき。または20歳以上60歳未満の被扶養配偶者が厚生年金加入以外の理由で扶養から外れたとき。）		 －
「厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届」（産後休業または育児休業から復帰したのち、終了時報酬月額変更届を提出したとき）
「厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届」（産後休業または育児休業から復帰したのち、終了時報酬月額変更届を提出したとき）		 －